법무법인 새얼 공증

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공증서식

지불각서

성 명 : 주민등록번호 :

주 소 : 전화번호 :

금 액 : 금 원정 (￦ 원정)

지급기일 : 년 월 일

본인은 위 ○○○의 대금 지불과 관련하여 발생한 비용중 지불 못한 위 금액과 관련하여 아래와 같이 준수할 것을 서약합니다.

1. 위 금액을 지급 기일까지 반드시 납부한다.

2. 지급 기일까지 하지 못하였을 경우 그 익일부터 완납일 까지 미납입액에

연체이자(연 24%)를 추가로 납부한다.

3. 금액이 미납되었을 경우 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 제16조 및 주민

등록 시행령 제45조의 규정에 따라 본인의 각종 세금관련 과세증명서 및 주민

등록 등, 초본을 귀 회사에서 발급 및 열람하는 것을 동의하며, 이를 위임한다.

4. 지급기일 전이라도 귀 회사에서 확보가 필요할 경우 본인의 재산을 가압류

하는데 동의 한다.

5. 만약 지급기일까지 납부하지 않을 경우 귀 병원의 여하한 의법조치에도 이의를

제기 하지 않는다.

년 월 일

서약인 : (인)

※ 연대보증인 ※

1. 주 소 : 자택전화 :

주민등록번호 : 직장명 : 직장전화 :

성 명 : (인)

1. 주 소 : 자택전화 :

주민등록번호 : 직장명 : 직장전화 :

성 명 : (인)

○ ○ 0 귀 하

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